(?)

HET CRISISONTWIKKELINGSMODEL

 

CRISISONTWIKKELING

fase

HANDELINGEN

 

 

 

 

RUST EN EVENWICHT

0

OBSERVATIE:

KEN UW CLIËNT

KEN UW TEAM

 

 

 

 

ANGST VOOR VERLIES VAN CONTROLE.

GEDRAGSVERANDERING REALITEITSBESEF

 

1

 

ONDERSTEUNEN:

NIET OVERNEMEN

NON-DIRECTIEF

 

 

 

 

VERLIES

2

GRENZENSTELLEN

DIRECTIEF

DUIDELIJK

CONCREETHEID

UITVOERBAARHEID

 

 

 

 

CHAOS

REALITEITSVERLIES

DESTRUCTIE

3

VOORZIENINGEN

TECHNIEKEN

VEILIGHEID

TEAMWORK

 

 

 

 

ONTSPANNING

4

 

CONTACT HERSTELLEN

SCHULD VERMIJDEN:

 

 

 

 

 

 

 

RUST EN EVENWICHT

 

0

 

EVALUATIE

-CLIËNT

-TEAM / BEHANDELAREN

-MEDE CLIËNTEN

 

OBSERVATIE

 

 

 

De ontwikkeling van een conflict of crisis verloopt volgens een aantal fasen. Afhankelijk van de fase waarin iemand zich bevindt, zal men een specifieke interventie en bijbehorende vaardigheden en strategieën hanteren en bepaalde activiteiten ontplooien. Het is dus belangrijk de verschillende fasen goed te onderscheiden. De snelheid waarmee zij elkaar opvolgen is afhankelijk van tal van factoren zoals de impact van de interventie en de belving van de persoon in de crisis.

In het model staan twee begrippen die een wezenlijk bestanddeel vormen van een crisis. Het ene begrip gaat uit van de emotionele toestand, zoals angst, woede. In de verdere bespreking gaan we uit van “angst”. Het andere begrip is “controle”.

Bij de ontwikkeling van een crisis wordt in dit model uitgegaan van een toename van angst enerzijds en een afname van controle anderzijds.

 

Angst

 

Angst bestaat in verschillende gradaties. Een grove en arbitraire indeling is:

 

·         Onzekerheid

·         Milde angst

·         Bescheiden angst

·         Hevige angst

·         Paniek.

 

Bij het ontstaan en de toename van angst ziet men een versmalling ontstaan van het waarheids- of realiteitsbeeld. Hiermee wordt bedoeld het beeld dat iemand heeft over de waarheid of de realiteit. Dit beeld is dus een subjectief gegeven. Het dient dan ook niet te worden verward met het begrip ‘de waarheid’ of wat wel of niet reëel is. Bijvoorbeeld bij een paranoïde psychose kan het realiteitsbeeld zijn: “Alles is zwart”, “Ik ben niets waard” enz. Dit zijn dus even echte waarheids- en realiteitsbeelden als de onze. Het gaat er in deze niet om of het beeld reëel is, maar om de subjectieve beleving van het beeld. Het is wel duidelijk dat deze beelden op zich al een versmalling inhouden.

Naarmate het angstniveau stijgt, ontstaat er een evenredig focussen op de angststimulator, hetgeen bij de meest extreme vorm (paniek) leidt tot een fixatie op de angststimulator (denk hierbij aan fobieën).

 

Waarneembare gedragsvormen bij angst zijn bijvoorbeeld:

 

·         Onrust

·         Anders kijken (alert)

·         Terugtrekken

·         Stil worden

·         Slaan met deuren

 

In algemene termen kan worden gezegd dat bij het ontstaan en de toename van angst gedragsvormen optreden t.o.v. het normale gedragspatroon. In de zin van crisisinterventie moeten gedragsveranderingen een waarschuwingsteken zijn.

 

Conclusie

 

Indien men de ander goed kent, is men in staat om gedragsveranderingen t.o.v. het normale patroon te onderkennen. Hierdoor is men in staat om preventief te werken, door al in een vroeg stadium op de gedragsverandering te reageren om zodoende een escalatie te voorkomen.

 

Controle

 

Ieder mens wil inzicht en voeling hebben met zijn directe omgeving. Voeling en inzicht in zijn eigen leefwereld lijkt een levensnoodzaak. Daarnaast is het in staat zijn de eigen levenswereld te beïnvloeden een voorwaarde om zijn eigen plaats te kunnen bepalen binnen de eigen leefomgeving.

Met deze omschrijving kaderen we het begrip “controle” in wanneer we spreken over crisisinterventie.

 

 

Fase-indeling van een crisis

 

·      0 – fase.

 

 In deze fase gaan we niet uit van een crisissituatie. Het gaat om de toestand waarin mensen voldoende mogelijkheden zien zelf de controle te houden. Er is sprake van een evenwicht, hoe broos dat ook kan zijn.

 

·      Fase 1: angst voor controleverlies

 

 In de eerste fase ziet men een toename van angst en een versmalling van het realiteitsbeeld. In dit stadium is het realiteitsbesef nog wel aanwezig, iemand is nog redelijk goed te bereiken.

 

Gedragsveranderingen kunnen zijn: onrust, terugtrekken, verhoogde transpiratie, schreeuwen.

Iemand is bang de controle over zichzelf en/of zijn leefwereld te verliezen.

 

Interventiemogelijkheden

 

Laat de ander weten dat je zijn gedragsveranderingen hebt opgemerkt; je geeft de ander de bevestiging dat je op de hoogte bent van zijn angst voor controleverlies. De cliënt bied je hierdoor de mogelijkheid aan om hulp te vragen. Daarnaast kan de cliënt zich begrepen voelen en dat kan inhouden dat de gedragsveranderingen niet hoeven te verhevigen of te escaleren. Vraag daarbij om informatie over wat hem angstig of onrustig maakt.

 

Hulp aanbieden

 

Vraag of de cliënt het op prijs stelt om hulp te krijgen.

De houding in deze fase dient erop gericht te zijn om ondersteuning te bieden, niet om de controle over te nemen.

 

·      Fase 2: controleverlies

 

 In deze fase heeft de cliënt de controle verloren. Waarneembaar is dat de angst of de woede zo groot is dat er weinig tot geen realiteitsbesef meer is.

 

Gedragsveranderingen kunnen zijn: dreigen, motorische onrust, agitatie, ontremd zijn, cynisme.

In andere termen: de cliënt is de controle kwijt en is op zoek naar grenzen. Het gedrag manifesteert zich vaak in het publieke domein, waarbij de cliënt door het innemen van psychologische ruimte probeert begrenzing en realiteitsbesef terug te krijgen.

 

Interventiemogelijkheden

 

De controle dient te worden overgenomen. Geen hulp meer aanbieden. De cliënt kan door controleverlies niet meer adequaat aangeven of, en wat voor hulp hij nodig heeft. De hulpverlener bepaalt wat er gaat gebeuren en op welke manier. Er bestaat geen mogelijkheid meer voor discussie.

Er moeten grenzen gesteld worden omdat de cliënt ze kwijt is. Bij het stellen van deze grenzen is het van belang dat deze eenduidig, concreet en uitvoerbaar zijn.

Eenduidigheid is noodzakelijk om te voorkomen dat de cliënt nog meer in verwarring gebracht wordt waardoor het risico op verdere escalatie toeneemt.

Concrete begrenzing biedt iemand meer houvast voor het hervinden van het realiteitsbesef. Als er abstracte boodschappen gegeven worden, zal de kans op verdere escalatie groter worden.

De uitvoerbaarheid van de consequenties van grensoverschrijdend gedrag is evident. Hierbij moet sterk rekening gehouden worden met het emotionele en intellectuele niveau van de cliënt. Als hier geen rekening mee wordt gehouden en de cliënt dus overvraagd wordt, zal hij op zoek gaan naar een voor hem begrijpelijke begrenzing. Dit maakt de kans op verdere escalatie groter.

Let zelf goed op hoe deze directieve houding vormgegeven wordt, intonatie en lichaamstaal dient bij de situatie te passen. Hoe iets gezegd wordt heeft vaak gevolgen voor het resultaat.

 

·      Fase 3: Acting out

 

 In deze fase is er sprake van destructief gedrag. Het gaat hierbij niet meer om vragen naar grenzen of bescherming. Het gedrag is gericht op kapot maken van materiaal, een ander of zichzelf.

 

Interventie

 

In deze fase gaat het erom dat het destructieve gedrag gestopt wordt. Hierbij worden lichaamstechnieken gebruikt, ofwel om jezelf in veiligheid te brengen of wel om de destructieve cliënt te verplaatsen naar een ruimte of situatie die rustiger en veilig is.

Deze lichaamstechnieken moeten voldoen aan de volgende criteria:

 

·         Veilig

·         Humaan

·         Legitiem

·         Haalbaar

 

De technieken die in de cursus preventie van en omgang met dreigend destructief gedrag worden gepresenteerd en aan geleerd voldoen aan deze criteria.

Crisisinterventie en het toepassen van technieken gebeurt meestal in teamverband. Dit betekent dat er (indien mogelijk) van tevoren afspraken worden gemaakt over wie het woord doet, wie de technieken uitvoeren, wie deuren open maakt, enz. Verder moet er gekeken worden of het verantwoord is om een techniek toe te passen (bijv. als de cliënt erg sterk is, een wapen heeft, als je met te weinig bezetting bent, of en van wie je assistentie kan krijgen als je alarm moet slaan, enz).

 

·      Fase 4: Ontspanningsfase

 

 In de ontspanningsfase zijn twee, soms drie partijen betrokken:

 

·      De cliënt.

·      De personeelsleden die de interventie uitgevoerd hebben.

·      De omstanders, zoals medecliënten en personeelsleden die niet direct bij de interventie betrokken waren maar wel getuigen zijn geweest van het incident.

 

 De personeelsleden die de interventie uitgevoerd hebben

 

Een geweldsincident mag nooit als ‘normaal’ beschouwd worden, ondanks het feit dat het  een onderdeel van het werk van hulpverleners is. Het is dus van belang dat er altijd aandacht is voor alle betrokken partijen na een geweldsincident.

 

Na een incident moet er ruimte zijn voor de emoties en ervaringen van de bij de interventie betrokken personeelsleden.

 

Het is van belang dat het incident in deze fase nog niet geëvalueerd wordt over de aanpak, omstandigheden, dingen die minder goed verlopen zijn enz. Dit kan beter later gebeuren.

In deze fase wordt er toegewerkt naar een toestand van ontspanning.

 

 De cliënt

 

De fase van ontspanning kenmerkt zich bij de cliënt door de (geleidelijke) terugkeer van het realiteitsbesef, veelal gevolgd door schuld en/of schaamtegevoelens over wat er gebeurd is.

 

Houding:

 

Zowel voor de hulpverleners als voor de cliënt geldt dat beide een periode van rust en bezinning nodig hebben. Het is goed om je te realiseren dat de cliënt de gebeurtenis ook als ingrijpend heeft ervaren en dat bij hem dezelfde mechanismen kunnen spelen als die aan de orde zijn bij de hulpverleners. Eerst zal de cliënt mogelijk boos zijn over de bejegening, gemaakte afspraken, de gebruikte technieken of de consequenties van het incident zoals separatie of toediening van noodmedicatie. Kortom de cliënt heeft ook behoefte om zijn emoties en ervaringen rondom het incident (gedoseerd) te uiten.

 

Bied, naarmate het realiteitsbesef terugkeert, contact aan en doe daarover uitvoerbare toezeggingen. Als in het contact schuldgevoelens ter sprake komen is het van belang deze te erkennen, omdat het uiten van schuldgevoelens een vorm van excuses maken in zich heeft.

 

In deze fase van ontspanning niet evalueren met de cliënt. De gevoelens van angst en woede en de opwindingstoestand waarin de cliënt verkeerd zijn nog niet over. Evaluatie van het incident kan hierdoor een nieuwe escalatie veroorzaken.

Vraag gedurende deze fase regelmatig aan de cliënt hoe hij zich voelt. Bevestig ook waargenomen gedrag (“Ik zie dat je minder druk bent”).

Geef de cliënt naar mate hij meer ontspannen wordt, meer controle terug.

Verander dus van een directieve houding naar een ondersteunende houding. Maak in deze fase afspraken over hoe op korte termijn verder te gaan.

 

 Omstanders, zoals medecliënten en personeelsleden die getuige zijn geweest van het incident

 

Wanneer cliënten geconfronteerd worden met destructief gedrag van een medecliënt roept dat vaak heftige reacties op. Dit kan variëren van geschrokken zijn, tot angst en woede of bezorgdheid over wat er met de cliënt gebeurd is (bijv. in het geval van separatie). De woede kan zich dan ook richten naar de hulpverleners die de interventie uitgevoerd hebben. Het is van belang om aandacht te besteden aan deze emoties en indien nodig kort uitleg te geven over het hoe en waarom van de interventie. Verder kan gekeken worden of het incident bij iemand zoveel angst en onrust heeft veroorzaakt dat het risico bestaat dat ook bij deze cliënt een escalatie plaatsvindt.

 

Ook bij hulpverleners die niet bij de interventie betrokken zijn kunnen er gevoelens van angst, woede op de cliënt of bezorgdheid over hun collega’s zijn.

 

Bij destructief gedrag gericht op personen is er ook een slachtoffer. Dit kan een hulpverlener, medecliënt of iemand anders zijn(familie, vrienden die op bezoek zijn). Uiteraard is het van belang dat het slachtoffer opgevangen wordt en dat er ruimte voor hem is om emoties als verdriet, angst en woede te uiten. Dit gebeurd in eerste instantie op de werkvloer, door collega’s of hulpverleners. Als dat na verloop van tijd niet afdoende blijkt te zijn zal slachtofferopvang buiten de afdeling aangeboden moeten worden.

 

·      Terugkeer naar fase 0

 Als de afspraken die zijn gemaakt over hoe op korte termijn verder te gaan realiseerbaar blijken te zijn, kan er gesproken worden van een territoriaal evenwicht. Hierin worden rolpatronen en gedragspatronen wederzijds erkend.

 

 Cliënt

 

In deze fase wordt het incident wel met de cliënt geëvalueerd. Doel hiervan is om de cliënt inzicht te geven in hoe het incident ontstaan is en hem mogelijkheden aan te bieden om het ontstaan van een crisis eerder te leren herkennen, hanteren of te voorkomen.

 

Hulpverleners

 

De betrokken hulpverleners evalueren het verloop van de crisis en de gepleegde interventies. Centrale vraag is; Welke aspecten van de crisisinterventie zouden verbeterd kunnen worden. Het gaat dus duidelijk niet om een schuldvraag.

 

Aspecten die besproken kunnen worden zijn:

 

·         Zijn er preventiemogelijkheden niet benut

·         Hoe heeft de crisis zich ontwikkeld

·         Welke technieken zijn gebruikt

·         Op welk moment is er ingegrepen

·         Waren de voorwaarden om de crisis veilig, humaan, legitiem en haalbaar te couperen aanwezig.

 

Een goede methode hiervoor is de incidentbesprekingsmethode.

 

In deze fase worden ook meet/ of meldingsformulieren ingevuld, of andere (juridische aspecten) van het incident afgehandeld.

Tilburg, E. v. (2008). Het crisisontwikkelingsmodel. In Agressie Praktijkboek voor hulpverleners, begeleiders en leerkrachten (pp. 82-113). Antwerpen - Apeldoorn: Garant.

Mondriaan, GGZ. (2011). Het crisisontwikkelingsmodel. In Reader omgang met agressie (pp. 24-32).